SMA je vzácné genetické nervosvalové onemocnění, které postihuje část nervového systému, která ovládá vědomé pohyby svalů.

Dochází k úbytku tzv. motorických neuronů, které jsou nezbytné pro sílu a pohyb a ovládají svalovou aktivitu vysíláním signálů z centrálního nervového systému (CNS), tedy mozku a míchy. Ztráta funkčních motorických neuronů vede k postupné svalové slabosti a atrofii.

Existuje jasná představa o konkrétní genetické příčině SMA, je způsobena mutací genu SMN1 (survival motor neuron 1). Tento gen je zodpovědný za produkci proteinu SMN (survival motor neuron), který udržuje zdraví a normální funkci motorických neuronů. U jedinců s SMA jsou mutovány obě kopie genu SMN1, což vede ke snížené produkci proteinu SMN. Bez správné hladiny proteinu SMN dojde ke ztrátě motorických neuronů v míše, což znemožní svalům přijímat správné signály z mozku.

SMA postihuje každého pacienta jinak a je důležité si uvědomit, že příznaky se mohou značně lišit v závislosti na věku nástupu a závažnosti onemocnění. Jedinci mohou pociťovat postupnou svalovou slabost od středu těla, jako jsou ramena, stehna a pánev. Tyto svaly umožňují pohyb hlavy, sed, lezení a chůze. Ztížené je často také dýchání a polykání.

SMA neovlivňuje neurony zodpovědné za učení a poznávání, děti i dospělí mají normální IQ.

Všichni jedinci s SMA mají alespoň jeden „záložní gen“, SMN2. Gen SMN2 má podobnou strukturu jako gen SMN1, ale pouze malé množství (10 %) proteinu SMN, který produkuje, je plně funkční. Tato nízká hladina proteinu SMN není dostatečná pro udržení přežití motorických neuronů. Počet genů SMN2 se může lišit a vyšší počet kopií SMN2 je spojen s méně závažnými příznaky SMA.

SMA je autozomálně recesivní onemocnění, to znamená, že aby byl jedinec ohrožen, musí od každého z rodičů zdědit 1 mutovaný gen SMN1. Pokud dítě zdědí pouze 1 mutovaný gen SMN1, je považováno za „přenašeče“ a obvykle nemá příznaky SMA. Pokud mají dva „přenašeči“ společného potomka, existuje šance 1:4, že jejich dítě bude zcela zdravé, 1:2, že bude pouze „přenašeč“ a 1:4, že bude trpět SMA.

SMA typu 1, tzv. Werdnigova-Hoffmannova nemoc. Příznaky mohou být přítomny již při narození nebo se objeví během prvních měsíců života. Kojenci s tímto typem mají obvykle hypotonii, potíže s pohybem, jídlem, dýcháním a polykáním, trpí skoliózami páteře. Nedokáží udržet stabilně hlavu nebo sedět bez pomoci, jsou později odkázáni na invalidní vozík. Většinou jsou přítomny 1 – 2 kopie genu SMN2 (zdravý člověk má kopie 4, čím více kopií, tím vyšší produkce bílkoviny SMN).

SMA typu 2 se obvykle objevuje mezi 6. a 18. měsícem věku. Prvními příznaky tohoto typu jsou často opožděný vývoj, například potíže se samostatným sezením bez opory. Svalová slabost je obvykle více patrná na nohou než na rukou. Některé děti jsou schopny lézt nebo stát s dopomocí nebo s oporou, ale pravděpodobně nebudou nikdy schopny chodit bez pomoci.

SMA typu 3, také označována jako Kugelberg-Welanderův syndrom. Příznaky se obvykle objevují poté, co se dítě naučí chodit. Většina pacientů s SMA typu 3 nemá problémy s dýcháním. Typické jsou problémy s chůzí bez pomoci, chůzí do schodů a běháním, potíže se vstáváním ze sedu nebo lehu, horší rovnováha a zvýšené riziko pádu.

SMA typu 4 se obvykle diagnostikuje po 35. roce života. Mezi příznaky patří mírná svalová slabost nohou a boků, může přecházet i na ruce a ramena. Navzdory slabosti je většina pacientů obvykle schopna chůze a normálního pohybu.

Jaká existuje léčba?

Přípravek Spinraza se r. 2016 stal první terapií pro léčbu SMA typu 1, 2 a 3 – pro děti i dospělé, v ČR je dostupný od r. 2017 pro děti a od r. 2021 i pro starší pacienty. Umožňuje tělu produkovat více bílkoviny SMN nezbytné pro přežití motorických neuronů. Většinu proteinu SMN vytvářejí buňky z genu SMN1. U SMA však mutace v genu SMN1 vedou k tomu, že se z tohoto genu vytváří málo nebo vůbec žádný protein SMN. Buňky mohou také vytvářet část proteinu SMN z genu SMN2. Přibližně 90 % bílkovin z tohoto genu je však kratších a buňky je rychle ničí. Spinraza zvyšuje schopnost buněk produkovat funkční protein SMN z genu SMN2 a do určité míry kompenzuje činnost chybějícího genu SMN1. Dokáže tak výrazně zpomalit nebo dokonce téměř zastavit postup onemocnění a přináší výrazné zlepšení motorických schopností pacienta. Spinraza se aplikuje ve formě roztoku vpichem do míchy a léčba je provázena řadou nežádoucích účinků. Je nezbytná opakovaná a pravidelná aplikace, celoživotně, pokud by se léčba přerušila, došlo by k rapidnímu zhoršení a aktivnímu postupu onemocnění, které by vedlo k úmrtí pacienta. Jedna dávka Spinrazy stojí v přepočtu okolo 2mil. Kč a je hrazena zdravotními pojišťovnami v ČR.

Zolgensma je genová terapie, zcela nový a revoluční lék svého druhu a pracuje se základní genetickou příčinou SMA. Na trh byla Zolgensma uvedena r. 2019, v r. 2020 byl přípravek Zolgensma podán prvním dvěma dětem v ČR v rámci speciálního programu a od r. 2021 je dostupný pro každé dítě s SMA v Česku, které splní zdravotní kritéria.  Lék Zolgensma je navržen tak, aby dodával funkční kopii genu SMN1 do motorických neuronů. Skládá se z obalu geneticky upraveného viru, který přenáší normální kopii genu SMN1 do cílových motorických neuronů. Jakmile se gen SMN1 dostane do buněk, umožní jim produkovat protein SMN. Gen SMN1 u Zolgensma má stejnou formu jako přirozené geny a může být aktivován rychleji, aby byla terapie účinnější. Také obsahuje genetické instrukce pro aktivaci genu, takže produkce proteinu SMN je nepřetržitá a trvalá. Podává se tedy pacientům jednorázově, nitrožilní infuzí. Genová terapie Zolgensma ovšem představuje pro organismus dítěte obrovskou zátěž. Aplikaci předchází podrobné testy a mnoho vyšetření, které musí potvrdit, že tělo zvládne těžké projevy vedlejších účinků, které terapii provází. Při podcenění by mohlo dojít k selhání vnitřních orgánů i úmrtí pacienta. Jde o nejdražší lék na světě, základní cena jedné dávky se pohybuje okolo 54 mil. Kč.

Evrysdi je lék fungující na stejném principu jako Spinraza, ale liší se svou formou. Jedná se o syrup, který pacient užívá každý den. Výhoda spočívá právě ve formě užívání, např. pro starší pacienty, s výraznější skoliózou páteře, je aplikace Spinrazy vpichem do míchy riziková, vhodnou alternativou je právě Evrysdi. V ČR je dostupný zatím pouze v rámci speciálního programu, studie. 

Každá terapie musí být vždy podpořena intenzivními rehabilitacemi. Pacienti jsou sledováni nejen na neurologii, ale důležitá je spolupráce s pneumologem, ortopedem, logopedem, dietologem a dalšími odborníky.